新近TASTE研究结果显示，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中行常规血栓抽吸未能降低1年全因死亡率。2014年欧洲心脏病学会心肌血运重建指南也将血栓抽吸在急诊PCI中的推荐级别从IIa修改为IIb。
尽管如此，急诊PCI术中对于冠状动脉内高血栓负荷病变，为防止慢血流甚至无复流现象发生，应将血栓尽可能取出，本着“多取出，少植入”原则。目前临床证据对血栓去除装置在急诊PCI中的应用价值尚存争议，分析原因应注意以下方面：①5f、决定STEMI患者预后的主要因素是梗死相关血管支配的心肌范围、罪犯血管闭塞的时间、梗死区域侧枝供血和缺血预适应情况以及再灌注损伤的作用；②、血栓抽吸策略主要适用于冠状动脉内富含血栓病变，对于长期高度狭窄基础上发生的冠状动脉闭塞（通常可以根据是否有长期心绞痛病史和对侧冠状动脉造影是否提供良好侧枝循环判断），且闭塞病变近端又没有血栓负荷者，血栓抽吸是无效的，通常也是无法实现的（血栓抽吸通常不能通过严重狭窄病变）。
③、目前常规血栓抽吸导管吸栓效率较低，而机械血栓去除装置外径较大、操作复杂耗时且器械相关并发症较高。TAPAS研究报道，采用手动血栓抽吸导管吸栓组中约10％左右的冠状动脉内血栓不能被完全有效吸出。因此STEMI患者急诊PCI术中，应对患者罪犯病变血栓负荷程度进行评估，对于高血栓负荷病变选择最有效的血栓抽吸导管，优化血栓抽吸方法，能够提高手术成功率并改善患者预后。
笔者自2011年起采用5F子导管用于18例PCI术中冠状动脉内难治性血栓（均为采用常规血栓抽吸导管吸栓失败者）抽吸治疗，取得良好效果。①、急性心肌梗死患者12例（4例患者采用5F子导管成功去除难治性血栓后，不再需要植入支架；5例患者冠状动脉内难治性血栓完全或明显去除，植入支架，1例血流恢复为TIMI2级，4例血流恢复为TIMI3级，造影均未见明显血栓；3例患者抽吸后血栓负荷过重，未植入支架）。
②、亚急性心肌梗死患者4例（2例子导管抽吸后血栓明显去除，植入支架，血流恢复为TIMI3级，造影未见明显血栓；1例子导管抽吸后血栓负荷仍较重，未植入支架；1例为Angiojet装置抽栓失败后5F子导管成功抽吸血栓后，植入支架）。③、急性支架内血栓形成患者2例（2例支架内血栓均成功去除）。
本文总结该技术经验和体会，希望对广大冠心病介入治疗术者在处理难治性冠状动脉血栓方面提供帮助。
一、5F子导管血栓抽吸技术原理：
体外研究结果显示：由于血栓呈半固体状，血栓抽吸导管内腔的形态是决定血栓抽吸效率的重要因素之一，圆形内腔的血栓抽吸导管（如Export）对血栓抽吸的效果要优于半月形内腔的抽吸导管（如Diver CE）。
根据泊肃叶（Poiseuille）定律，导管内的血流量与管腔半径四次方成正比关系，因此如同样是圆形内腔的血栓抽吸导管，管腔直接越大，血栓抽吸效率越高。Heartrail II 5F子导管内腔直径为0。059 inch, Export（6F）血栓抽吸导管内腔直径为0。
043inch，因此理论上圆形内腔的5F子导管的血栓抽吸效率是Export （6F）血栓抽吸导管吸栓效率3。5倍。
二、5F子导管血栓抽吸技术适应证：
1、冠状动脉内高血栓负荷且常规血栓抽吸导管吸栓失败者。
2、靶血管直径粗大，罪犯病变近端血管无严重迂曲、狭窄。
3、罪犯病变血管段无严重狭窄、成角。
三、5F子导管血栓抽吸技术操作步骤：
取下Y阀，将导丝尾端连接Extension导丝（ASAHI），沿导丝将5F子导管经直径6F以上导引导管送至血栓病变，撤出导丝后，将子导管尾端连接注射器（也可连接压力泵），负压状态下前送子导管行血栓抽吸（图2）。
如血栓位于冠状动脉较远端或子导管前送困难，也可先沿导丝将子导管送至血栓病变远端，再撤出导丝，将子导管尾端连接注射器，负压状态下回撤子导管过程中行血栓抽吸。如子导管仍前送仍困难，也可先将球囊送至罪犯病变远端，再沿球囊送入子导管，必要时可低压力扩张球囊在罪犯病变远端血管处锚定（Distal anchor balloon），便于子导管送入，再撤出球囊、导丝行血栓抽吸。
初学者也可在血栓抽吸时保留导丝，在子导管尾端连接Y阀，再连接注射器负压抽吸血栓（图3）。
四、5F子导管血栓抽吸技术操作注意事项：
1、子导管推送过程中如遇明显阻力，不宜暴力推送，可沿导丝甚至球囊将子导管送入达罪犯病变处。
2、血栓病变近端有狭窄病变时，可于狭窄病变处用预扩张球囊低压力扩张，有助于子导管的输送。
3、子导管吸栓回撤过程中，需注意保持导引导管不要离开冠状动脉开口，避免大块血栓脱落至主动脉引起栓塞并发症。
笔者采用该技术用于急性心肌梗死、亚急性心肌梗死和急性支架内血栓患者PCI术中常规血栓抽吸导管吸栓失败患者（见典型病例1-3），取得良好效果。
当然对于冠状动脉内难治性血栓还可以使用机械性血栓去除装置取栓，可以配合冠状动脉内溶栓治疗，可以使用MGuard带膜支架，必要时也可终止手术，强化抗栓治疗，择期再行PCI。但5F子导管抽吸技术处理冠状动脉内难治性血栓，不仅有效，而且操作简便、迅速，花费低。
需注意该技术为非常规处理方法，需慎重选择适应证，应由具有一定急诊PCI血栓抽吸经验的术者尝试使用。
典型病例
例1 STEMI患者急诊PCI行5F子导管抽栓病例
患者，男性，42岁，持续胸痛2小时。冠状动脉造影示：左前降支（LAD）起始部闭塞，前向血流TIMI0级，可见大量血栓负荷（图4a），左回旋支（LCX）未见狭窄，右冠脉（RCA）未见异常，前向血流TIMI III级。
手术过程：采用右侧股动脉入路，7F JL4。0指引导管至左冠状动脉开口，两根 Runthrough 导丝分送至LAD、LCX远端，6F Export血栓抽吸导管送至LAD进行反复血栓抽吸(图4b)，血流恢复为TIMI II级，仍见LAD大量血负荷(图4c)，更换Heartrail II 5F子导管直接送入LAD内行血栓抽吸(图4d)，抽出大块血栓，造影示血栓消失，血流TIMI III级，未行支架植入(图4e、4f)。
例2 PCI术中急性左主干支架血栓行5F子导管抽栓病例
患者，男性，58岁，劳累性心前区疼痛一月。冠状动脉造影示：LAD近中段弥漫病变，最严重狭窄程度达95％，累及LAD根部，LCX 远端轻度狭窄（图5a），RCA广泛动脉硬化。手术过程：BL3。
0 6F指引导管送至左冠状动脉开口，送入两根Runthrough导丝至LAD和LCX远端，于LM 至LAD近段行球囊预扩张，分别在LAD近端和LM串联植入两枚 Firebird 支架，前向血流TIMI II级（图5b），再送入高压球囊于LM和LAD近端行后扩张（图5c），造影示LM支架内出现血栓（图5d），患者出现严重胸闷症状伴血压下降，心率减慢，立即使用6F Export导管反复吸栓（图5e），冠状动脉内注射替罗非班并持续静点，左主干内仍见血栓影像（图5f）。
送入5F子导管直接深入LM行血栓抽吸（图5g），再次造影见血栓完全消失，血流TIMI III级（图5h）。
例3 亚急性心肌梗死行5F子导管抽栓病例
患者，男性，45岁，入院半月前因急性下壁心肌梗死于当地医院行急诊PCI，术中见RCA中段闭塞伴大量血栓负荷，行血栓抽吸失败后终止手术来我院。
冠脉造影示：LM未见异常，LAD、LCX广泛动脉硬化，未见明显狭窄，前向血流TIMI III级，RCA中段闭塞，可见大量血栓负荷（图6a），前向血流TIMI 0级，可见左冠向右冠少量侧枝循环。JR4。0 6F指引导管送至右冠状动脉开口，6F Export抽吸导管反复抽吸血栓无效（图6b），造影示血流TIMI0级，仍见大量血栓负荷（图6c），Ryujin 球囊沿导丝送至RCA远端顺序扩张（图6d），前向血流仍为TIMI 0级（图6e）。
将球囊于RCA远端6atm锚定后，沿球囊将5F子导管送至血栓病变处吸栓（图6f），造影示前向血流恢复TIMI III级（图6g），植入支架，术后造影示血流TIMI III级，未见残余狭窄（图6h）。
例4 亚急性心肌梗死Angiojet抽栓失败后5F子导管成功抽栓病例
患者，男性，49岁，阵发性胸闷胸痛10日，加重3日。
冠状动脉造影结果显示：LM未见异常，LAD、LCX广泛动脉硬化，前向血流TIMI III级，RCA近段闭塞，前向血流TIMI 0级，可见左冠向右冠少量侧枝循环。6F JL3。5指引导管送至右冠状动脉开口，NS导丝送至RCA远端，造影见血栓负荷，送入Trombuster II 抽栓导管反复抽吸血栓无效，造影仍见大量血栓，使用Angiojet血栓去除导管反复抽吸血栓，造影示RCA前向血流TIMI 0级，可见大量血栓，使用5F Heartrail II子导管行血栓抽吸，造影示RCA前向血流恢复TIMI III级，大块血栓消失，分别在狭窄处植入Helios 3。
0×38mm 及Firehawk 4。0×33mm两枚支架，并以Hiryu 4。0×1球囊后扩张，术后造影血流TIMIIII级，未见残余狭窄。
图2 取下Y阀，撤出导丝后，子导管尾端连接注射器，负压状态下行子导管血栓抽吸。